Гиперинтенсивный мр сигнал на т2

Очаговые изменения белого вещества головного мозга. МРТ диагностика

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЙ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА

Дифференциально-диагностический ряд заболеваний белого вещества является очень длинным. Выявленные с помощью МРТ очаги могут отражать нормальные возрастные изменения, но большинство очагов в белом веществе возникают в течение жизни и в результате гипоксии и ишемии.

Сделать МРТ головного мозга в Санкт-Петербурге

Рассеянный склероз считается самым распространенным воспалительным заболеванием, которое характеризуется поражением белого вещества головного мозга. Наиболее частыми вирусными заболеваниями, приводящими к возникновению похожих очагов, являются прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия и герпесвирусная инфекция. Они характеризуются симметричными патологическими участками, которые нужно дифференцировать с интоксикациями.

Сложность дифференциальной диагностики обусловливает в ряде случаев необходимость дополнительной консультации с нейрорадиологом с целью получения второго мнения.

ПРИ КАКИХ БОЛЕЗНЯХ ВОЗНИКАЮТ ОЧАГИ В БЕЛОМ ВЕЩЕСТВЕ?

Очаговые изменения сосудистого генеза

  • Атеросклероз
  • Гипергомоцистеинемия
  • Амилоидная ангиопатия
  • Диабетическая микроангиопатия
  • Гипертония
  • Мигрень

Воспалительные заболевания

  • Рассеянный склероз
  • Васкулиты: системная красная волчанка, болезнь Бехчета, болезнь Шегрена
  • Саркоидоз
  • Воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит, целиакия)

Заболевания инфекционной природы

  • ВИЧ, сифилис, боррелиоз (болезнь Лайма)
  • Прогрессирующая мультифокальная лейконцефалопатия
  • Острый рассеянный (диссеминированный) энцефаломиелит (ОДЭМ)

Интоксикации и метаболические расстройства

  • Отравление угарным газом, дефицит витамина B12
  • Центральный понтинный миелинолиз

Травматические процессы

  • Связанные с лучевой терапией
  • Постконтузионные очаги

Врожденные заболевания

  • Обусловленные нарушением метаболизма (имеют симметричный характер, требуют дифференциальной диагностики с токсическими энцефалопатиями)

Могут наблюдаться в норме

  • Перивентрикулярный лейкоареоз, 1 степень по шкале Fazekas

МРТ ГОЛОВНОГО МОЗГА: МНОЖЕСТВЕННЫЕ ОЧАГОВЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

На изображениях определяются множественные точечные и «пятнистые» очаги. Некоторые из них будут рассмотрены более детально.

Инфаркты по типу водораздела

  • Главное отличие инфарктов (инсультов) этого типа — это предрасположенность к локализации очагов только в одном полушарии на границе крупных бассейнов кровоснабжения. На МР-томограмме представлен инфаркт в бассейне глубоких ветвей.

Острий диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ)

  • Основное отличие: появление мультифокальных участков в белом веществе и в области базальных ганглиев через 10-14 дней после перенесенной инфекции или вакцинации. Как при рассеянном склерозе, при ОДЭМ может поражаться спинной мозг, дугообразные волокна и мозолистое тело; в некоторых случаях очаги могут накапливать контраст. Отличием от РС считается тот момент, что они имеют большой размер и возникают преимущественно у молодых пациентов. Заболевание отличается монофазным течением

Болезнь Лайма

  • Характеризуется наличием мелких очажков размером 2-3 мм, имитирующих таковые при РС, у пациента с кожной сыпью и гриппоподобным синдромом. Другими особенностями являются гиперинтенсивный сигнал от спинного мозга и контрастное усиление в области корневой зоны седьмой пары черепно-мозговых нервов.

Саркоидоз головного мозга

  • Распределение очаговых изменений при саркоидозе крайне напоминает таковое при рассеянном склерозе.

Прогрессирующая мультфокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ)

  • Демиелинизирующее заболевание, обусловленное вирусом Джона Каннигема у пациентов с иммунодефицитом. Ключевым признаком являются поражения белого вещества в области дугообразных волокон, не усиливающиеся при контрастировании, оказывающие объемное воздействие (в отличие от поражений, обусловленных ВИЧ или цитомегаловирусом). Патологические участки при ПМЛ могут быть односторонними, но чаще они возникают с обеих сторон и являются асимметричными.

Пространства Вирхова-Робина

  • Ключевой признак: гиперинтенсивный сигнал на Т2 ВИ и гипоинтенсивный на FLAIR

Сосудистые очаги

  • Для зон сосудистого характера типична глубокая локализация в белом веществе, отсутствие вовлечения мозолистого тела, а также юкставентрикулярных и юкстакортикальных участков.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА МНОЖЕСТВЕННЫХ ОЧАГОВ, УСИЛИВАЮЩИХСЯ ПРИ КОНТРАСТИРОВАНИИ

На МР-томограммах продемонстрированы множественные патологические зоны, накапливающие контрастное вещество. Некоторые из них описаны далее подробнее.

Васкулиты

    • Большинство васкулитов характеризуются возникновением точечных очаговых изменений, усиливающихся при контрастировании. Поражение сосудов головного мозга наблюдается при системной красной волчанке, паранеопластическом лимбическом энцефалите, б. Бехчета, сифилисе, гранулематозе Вегенера, б. Шегрена, а также при первичных ангиитах ЦНС.

Болезнь Бехчета

    • Чаще возникает у пациентов турецкого происхождения. Типичным проявлением этого заболевания признано вовлечение мозгового ствола с появлением патологических участков, усиливающихся при контрастировании в острой фазе.

Метастазы

    • Характеризуются выраженным перифокальным отеком.

Инфаркт по типу водораздела

    • Периферические инфаркты краевой зоны могут усиливаться при контрастировании на ранней стадии.

ПЕРИВАСКУЛЯРНЫЕ ПРОСТРАНСТВА ВИРХОВА-РОБИНА

Слева на Т2-взвешенной томограмме видны множественные очаги высокой интенсивности в области базальных ганглиев. Справа в режиме FLAIR сигнал от них подавляется, и они выглядят темными. На всех остальных последовательностях они характеризуются такими же характеристиками сигнала, как ликвор (в частности, гипоинтенсивным сигналом на Т1 ВИ). Такая интенсивность сигнала в сочетании с локализацией описанного процесса являются типичными признаками пространств Вирхова-Робина (они же криблюры).

Пространства Вирхова-Робина окружают пенетрирующие лептоменингеальные сосуды, содержат ликвор. Их типичной локализацией считается область базальных ганглиев, характерно также расположение вблизи передней комиссуры и в центре мозгового ствола. На МРТ сигнал от пространств Вирхова-Робина на всех последовательностях аналогичен сигналу от ликвора. В режиме FLAIR и на томограммах, взвешенных по протонной плотности, они дают гипоинтенсивный сигнал в отличие от очагов иного характера. Пространства Вирхова-Робина имеют небольшие размеры, за исключением передней комиссуры, где периваскулярные пространства могут быть больше.

На МР-томограмме можно обнаружить как расширенные периваскулярные пространства Вирхова-Робина, так и диффузные гиперинтенсивные участки в белом веществе. Данная МР-томограмма превосходно иллюстрирует различия между пространствами Вирхова-Робина и поражениями белого вещества. В данном случае изменения выражены в значительной степени; для их описания иногда используется термин «ситовидное состояние» (etat crible). Пространства Вирхова-Робина увеличиваются с возрастом, а также при гипертонической болезни в результате атрофического процесса в окружающей ткани мозга.

НОРМАЛЬНЫЕ ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ БЕЛОГО ВЕЩЕСТВА НА МРТ

К ожидаемым возрастным изменениям относятся:

  • Перивентрикулярные «шапочки» и «полосы»
  • Умеренно выраженная атрофия с расширением борозд и желудочков мозга
  • Точечные (и иногда даже диффузные) нарушения нормального сигнала от мозговой ткани в глубоких отделах белого вещества (1-й и 2-й степени по шкале Fazekas)

Перивентрикулярные «шапочки» представляют собой области, дающие гиперинтенсивный сигнал, расположенные вокруг передних и задних рогов боковых желудочков, обусловленные побледнением миелина и расширением периваскулярных пространств. Перивентрикулярные «полосы» или «ободки» это тонкие участки линейной формы, расположенные параллельно телам боковых желудочков, обусловленные субэпендимальным глиозом.

На магнитно-резонансных томограммах продемонстрирована нормальная возрастная картина: расширение борозд, перивентрикулярные «шапочки» (желтая стрелка), «полосы» и точечные очажки в глубоком белом веществе.

Клиническое значение возрастных изменений мозга недостаточно хорошо освещено. Тем не менее, имеется связь между очагами и некоторыми факторами риска возникновения цереброваскулярных расстройств. Одним из самых значительных факторов риска является гипертония, особенно, у пожилых людей.

Степень вовлечения белого вещества в соответствии со шкалой Fazekas:

  1. Легкая степень – точечные участки, Fazekas 1
  2. Средняя степень – сливные участки, Fazekas 2 (изменения со стороны глубокого белого вещества могут расцениваться как возрастная норма)
  3. Тяжелая степень – выраженные сливные участки, Fazekas 3 (всегда являются патологическими)

ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ НА МРТ

Очаговые изменения белого вещества сосудистого генеза — самая частая МРТ-находка у пациентов пожилого возраста. Они возникают в связи с нарушениями циркуляции крови по мелким сосудам, что является причиной хронических гипоксических/дистрофических процессов в мозговой ткани.

На серии МР-томограмм: множественные гиперинтенсивные участки в белом веществе головного мозга у пациента, страдающего гипертонической болезнью.

На МР-томограммах, представленных выше, визуализируются нарушения МР-сигнала в глубоких отделах больших полушарий. Важно отметить, что они не являются юкставентрикулярными, юкстакортикальными и не локализуются в области мозолистого тела. В отличие от рассеянного склероза, они не затрагивают желудочки мозга или кору. Учитывая, что вероятность развития гипоксически-ишемических поражений априори выше, можно сделать заключение о том, что представленные очаги, вероятнее, имеют сосудистое происхождение.

Только при наличии клинической симптоматики, непосредственно указывающей на воспалительное, инфекционное или иное заболевание, а также токсическую энцефалопатию, становится возможным рассматривать очаговые изменения белого вещества в связи с этими состояниями. Подозрение на рассеянный склероз у пациента с подобными нарушениями на МРТ, но без клинических признаков, признается необоснованным.

На представленных МР-томограммах патологических участков в спинном мозге не выявлено. У пациентов, страдающих васкулитами или ишемическими заболеваниями, спинной мозг обычно не изменен, в то время как у пациентов с рассеянным склерозом в более чем 90% случаев обнаруживаются патологические нарушения в спинном мозге. Если дифференциальная диагностика очагов сосудистого характера и рассеянного склероза затруднительна, например, у пожилых пациентов с подозрением на РС, может быть полезна МРТ спинного мозга.

Вернемся снова к первому случаю: на МР-томограммах выявлены очаговые изменения, и сейчас они гораздо более очевидны. Имеет место распространенное вовлечение глубоких отделов полушарий, однако дугообразные волокна и мозолистое тело остаются интактными. Нарушения ишемического характера в белом веществе могут проявляться как лакунарные инфаркты, инфаркты пограничной зоны или диффузные гиперинтенсивные зоны в глубоком белом веществе.

Лакунарные инфаркты возникают в результате склероза артериол или мелких пенетерирующих медуллярных артерий. Инфаркты пограничной зоны возникают в результате атеросклероза более крупных сосудов, например, при каротидной обструкции или вследствие гипоперфузии.

Структурные нарушения артерий головного мозга по типу атеросклероза наблюдаются у 50% пациентов старше 50 лет. Они также могут обнаруживаться и у пациентов с нормальным артериальным давлением, однако более характерны для гипертоников.

САРКОИДОЗ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Распределение патологических участков на представленных МР-томограммах крайне напоминает рассеянный склероз. Помимо вовлечения глубокого белого вещества визуализируются юкстакортикальные очаги и даже «пальцы Доусона». В итоге было сделано заключение о саркоидозе. Саркоидоз не зря называют «великим имитатором», т. к. он превосходит даже нейросифилис по способности симулировать проявления других заболеваний.

На Т1 взвешенных томограммах с контрастным усилением препаратами гадолиния, выполненных этому же пациенту, что и в предыдущем случае, визуализируются точечные участки накопления контраста в базальных ядрах. Подобные участки наблюдаются при саркоидозе, а также могут быть обнаружены при системной красной волчанке и других васкулитах. Типичным для саркоидоза в этом случае считается лептоменингеальное контрастное усиление (желтая стрелка), которое происходит в результате гранулематозного воспаления мягкой и паутинной оболочки.

Еще одним типичным проявлением в этом же случае является линейное контрастное усиление (желтая стрелка). Оно возникает в результате воспаления вокруг пространств Вирхова-Робина, а также считается одной из форм лептоменингеального контрастного усиления. Таким образом объясняется, почему при саркоидозе патологические зоны имеют схожее распределение с рассеянным склерозом: в пространствах Вирхова-Робина проходят мелкие пенетрирующие вены, которые поражаются при РС.

БОЛЕЗНЬ ЛАЙМА (БОРРЕЛИОЗ)

На фотографии справа: типичный вид сыпи на коже, возникающей при укусе клеща (слева) — переносчика спирохет.

Болезнь Лайма, или боррелиоз, вызывают спирохеты (Borrelia Burgdorferi), переносчиком инфекции являются клещи, заражение происходит трансмиссивным путем (при присасывании клеща). В первую очередь при боррелиозе на возникает кожная сыпь. Через несколько месяцев спирохеты могут инфицировать ЦНС, в результате чего появляются патологические участки в белом веществе, напоминающие таковые при рассеянном склерозе. Клинически болезнь Лайма проявляется острой симптоматикой со стороны ЦНС (в том числе, парезами и параличами), а в некоторых случаях может возникать поперечный миелит.

Ключевой признак болезни Лайма — это наличие мелких очажков размером 2-3 мм, симулирующих картину рассеянного склероза, у пациента с кожной сыпью и гриппоподобным синдромом. К другим признакам относится гиперинтенсивный сигнал от спинного мозга и контрастное усиление седьмой пары черепно-мозговых нервов (корневая входная зона).

ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ МУЛЬТИФОКАЛЬНАЯ ЛЕЙКОЭНЦЕФАЛОПАТИЯ, ОБУСЛОВЛЕННАЯ ПРИЕМОМ НАТАЛИЗУМАБА

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия (ПМЛ) является демиелинизирующим заболеванием, обусловленным вирусом Джона Каннингема у пациентов с иммунодефицитом. Натализумаб представляет собой препарат моноклоанальных антител к интегрину альфа-4, одобренный для лечения рассеянного склероза, т. к. он оказывает положительный эффект клинически и при МРТ исследованиях.

Относительно редкий, но в то же время серьезный побочный эффект приема этого препарата — повышение риска развития ПМЛ. Диагноз ПМЛ основывается на клинических проявлениях, обнаружении ДНК вируса в ЦНС (в частности, в цереброспинальной жидкости), и на данных методов визуализации, в частности, МРТ.

По сравнению с пациентами, у которых ПМЛ обусловлен другими причинами, например, ВИЧ, изменения на МРТ при ПМЛ, связанной с приемом натализумаба, могут быть описаны как однородные и с наличием флюктуации.

Ключевые диагностические признаки при этой форме ПМЛ:

  • Фокальные либо мультифокальные зоны в подкорковом белом веществе, расположенные супратенториально с вовлечением дугообразных волокон и серого вещества коры; менее часто поражается задняя черепная ямка и глубокое серое вещество
  • Характеризуются гиперинтенсивным сигналом на Т2
  • На Т1 участки могут быть гипо- или изоинтенсивными в зависимости от степени выраженности демиелинизации
  • Примерно у 30% пациентов с ПМЛ очаговые изменения усиливаются при контрастировании. Высокая интенсивность сигнала на DWI, особенно по краю очагов, отражает активный инфекционный процесс и отек клеток

На МРТ видны признаки ПМЛ, обусловленной приемом натализумаба. Изображения любезно предоставлены Bénédicte Quivron, Ла-Лувьер, Бельгия.

Дифференциальная диагностика между прогрессирующим РС и ПМЛ, обусловленной приемом натализумаба, может быть достаточно сложной. Для натализумаб-ассоциированной ПМЛ характерны следующие нарушения:

  • В выявлении изменений при ПМЛ наибольшей чувствительностью обладает FLAIR
  • Т2-взвешенные последовательности позволяют визуализировать отдельные аспекты поражений при ПМЛ, например, микрокисты
  • Т1 ВИ с контрастом и без него полезны для определения степени демиелинизации и обнаружения признаков воспаления
  • DWI: для определения активной инфекции

Дифференциальная диагностика РС и ПМЛ

Рассеянный склероз ПМЛ
Форма Овоидная Диффузные участки
Края Четко очерченные Расплывчатые, нечеткие
Размер 3-5 мм Больше 5 мм
Локализация Перивентрикулярно («пальцы Доусона») Субкортикальные отделы
Объемное воздействие Присутствует при зонах большого размера Отсутствует
Динамика в течение 1 месяца Разрешение Прогрессивное увеличение в размерах

БЕЛОЕ ВЕЩЕСТВО ПРИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Ключевыми изменениями при ВИЧ-инфекции являются атрофия и симметричные перивентрикулярные или более диффузные зоны у пациентов со СПИДом.

Церебральная аутосомно-доминантная артериопатия с субкортикальными инфарктами и лейкоэнцефалопатией (CADASIL)

Данное сосудистое заболевание считается врожденным и характеризуется следующими ключевыми клиническими признаками: мигренью, деменцией; а также отягощенной семейной историей. Характерными диагностическими находками являются субкортикальные лакунарные инфаркты с наличием мелких кистозных очажков и лейкоэнцефалопатии у подростков. Локализация поражения белого вещества в переднем полюсе лобной доли и в наружной капсуле признана высокоспецифичным признаком.

МРТ головного мозга при синдроме CADASIL. Характерное вовлечение височных долей.

Текст составлен на основе материалов сайта http://www.radiologyassistant.nl

Василий Вишняков, врач-радиолог

Кандидат медицинских наук, член Европейского общества радиологов

Трудности выявления рака легкого и наблюдение в динамике при его выявлении

Несмотря на то что технологические достижения в области лучевой диагностики облегчили обнаружение рака легких, важно понимать, что некоторые факторы могут привести к неправильной интерпретации данных исследования. Рак легких может характеризоваться широким спектром признаков: наличием узелков с изменениями по типу «матового стекла», солидных объемных образований, множественных участков консолидации легочной ткани, которыми также могут проявляться и заболевания доброкачественной этиологии.

Для дифференцирования таких заболеваний и рака легких необходимо учитывать клиническую картину, а в некоторых случаях и результаты патоморфологического исследования. Основной причиной высокой заболеваемости и смертности при раке легких является несвоевременное его выявление. Как было показано, при рентгенографии органов грудной клетки доля ложноотрицательных результатов составляет до 20-50%. Определяющими факторами гиподиагностики служат ошибки обнаружения патологических изменений, их интерпретации и документирования.

Затруднить выявление рака легких могут некоторые особенности локализации, плотности и структуры патологических образований, а также наличие патологических изменений, обусловленных другими заболеваниями.

По результатам Национального скринингового исследования легких (NLST, США) смертность от рака легких снизилась на 20%. Также было установлено, что скрининг с использованием низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) является надежным методом выявления данного заболевания на ранней стадии, когда его лечение более эффективно. Если рак легких был заподозрен при скрининговом исследовании с использованием НДКТ или при КТ, выполненной по другим показаниям, следующим этапом диагностики пациента часто становится проведение хирургической биопсии или биопсии под визуализационным контролем.

Последний может осуществляться посредством КТ или УЗИ, а для взятия образцов ткани выполняется как тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ), так и пункционная биопсия. Поскольку пункционная биопсия позволяет получать более крупные и менее поврежденные образцы тканей, предпочтительно применять именно данный метод биопсии. Тем более что в последнее время все шире проводится детальное исследование опухолей, в том числе и посредством генетического тестирования. После установления диагноза рака легких и проведения лечения обычно назначается динамический контроль с помощью КТ или ПЭТ/КТ.

Однако в настоящее время четкие рекомендации относительно оптимальных сроков выполнения повторных исследований после лечения рака легких отсутствуют.

а) Заболевания, имитирующие рак легких. Несмотря на то, что технологические достижения в области компьютерной томографии (КТ) позволяют во многих случаях достоверно выявлять рак легких, существует множество заболеваний, сходных с первичным раком легких по лучевым признакам. Дифференциальный диагноз во многом зависит от преобладания в лучевой картине определенных признаков, например узелков с изменениями по типу «матового стекла» (УМС), частично солидных узелков (солидный компонент и изменения по типу «матового стекла»), солидных узелков или участков консолидации легочной ткани.

Так, при выявлении узелка с изменениями по типу «матового стекла» аденокарциному in situ следует дифференцировать с такими состояниями, как атипичная аденоматозная гиперплазия (ААГ), очаговый фиброз, легочное кровоизлияние и острые инфекционные и неинфекционные воспалительные процессы. Аналогичным образом, несмотря на то что первичная аденокарцинома легкого может проявляться участком консолидации легочной ткани, в дифференциальный ряд должны быть включены и другие заболевания доброкачественной и злокачественной этиологии: лимфома, типичные и атипичные инфекции, а также неинфекционные воспалительные процессы, например саркоидоз.

Часто для постановки правильного диагноза помимо лучевой картины необходимо учитывать и клиническую. Однако при сомнительных результатах исследования в конечном счете может потребоваться проведение гистологического анализа.

б) Несвоевременное выявление рака легких. Несвоевременное выявление рака легких является потенциальным источником увеличения заболеваемости и смертности, а также одной из ведущих причин в США для обвинения врачей лучевой диагностики в халатности. При рентгенографии органов грудной клетки доля ошибок в диагностике раннего рака легких оценивается в 20-50%. Виной этому могут служить такие специфические особенности патологических образований, как их малые размеры, нечеткость контуров и низкая плотность. Кроме того, затруднять визуализацию патологических образований может расположение их в таких областях, как верхушки и корни легких, парамедиастинальные и ретрокардиальные отделы, а также базальные отделы легких вблизи купола диафрагмы.

При КТ патологические изменения в легких визуализируются лучше, поэтому доля ошибок ниже, чем при рентгенографии органов грудной клетки. К факторам, влияющим на обнаружение рака легких при КТ, относят размер патологического образования, его локализацию, плотность (изменения по типу «матового стекла» или солидный компонент), структуру и наличие дополнительных затемнений в легких. С уменьшением размера образования снижается и выявляемость узелков при КТ, вследствие чего большинство пропущенных карцином легких соответствуют ранней стадии (стадия IA).

Чаще всего рак легких пропускают при его локализации в дыхательных путях (эндобронхиальные образования), области вокруг корней легких, парамедистинальных и субплевральных отделах легких. Вследствие относительно небольшой плотности и медленного роста узелки с изменениями по типу «матового стекла» обнаружить труднее, чем солидные или частично солидные (с изменениями по типу «матового стекла» и солидным компонентом) узелки. На фоне уплотнений в легких, обусловленных ателектазом, пневмонией, легочным фиброзом или другими инфекционными и неинфекционными воспалительными заболеваниями, рак легких может не визуализироваться. В то же время злокачественные новообразования, характеризующиеся такими нетипичными лучевыми признаками, как консолидация легочной ткани или участок уплотнения в субплевральных отделах, могут быть ошибочно приняты за доброкачественный процесс.

Для улучшения визуализации рака легких могут использоваться различные подходы: выполнение КТ с тонкими срезами, построение реконструкций в режиме максимальной интенсивности (MIP), применение двухэнергетической рентгенографии органов грудной клетки, использование режима подавления костной ткани при рентгенографии, а также применение компьютерных систем диагностики при КТ или рентгенографии.

в) Скрининг рака легких. В Соединенных Штатах в структуре смертности от злокачественных новообразований рак легких занимает лидирующую позицию. В большинстве случаев его выявляют уже на стадии местного распространения или метастазирования. Поэтому в последнее время акцент делается на обнаружение злокачественных новообразований на ранних стадиях, когда могут быть использованы эффективные методы лечения с более благоприятным исходом. Скрининг с использованием низкодозной компьютерной томографии (НДКТ) зарекомендовал себя, как эффективный метод снижения смертности от рака легких благодаря выявлению данного заболевания на ранней стадии.

Национальное скрининговое исследование легких (NLST) представляет собой мультицентровое клиническое исследование, в котором сравнивалась эффективность обнаружения рака легких у пациентов группы риска с помощью рентгенографии и НДКТ По его результатам скрининг с использованием низкодозной КТ (НДКТ) по сравнению с использованием рентгенографии привел к снижению смертности в группе риска на 20%. В Европе аналогичное исследование NELSON, посвященное скринингу рака легких, было проведено в 2015-2016 годах.

В отличие от скрининга других злокачественных новообразований, таких как рак молочной железы, рактолстой кишки и рак предстательной железы, скрининг рака легких с использованием НДКТ только недавно вошел в практику многих медицинских учреждений. Однако его внедрение было поддержано многочисленными профессиональными организациями. Так, рабочей группой Профилактической службы США (USPSTF) было рекомендовано проводить скрининг рака легких в группе риска у пациентов 55-80 лет со стажем курения 30 лет, курящих в настоящее время либо отказавшихся от курения в течение последних 15 лет.

Недавно было объявлено, что в США скрининг рака легких будет охватывать всех участников государственных программ бесплатной медицинской помощи престарелым и малоимущим (Medicare и Medicaid). В разработке алгоритмов диагностики с небольшими различиями в рекомендациях относительно скрининга и динамического контроля участвовали такие организации, как Национальная сеть многопрофильных онкологических учреждений (США), Американская коллегия радиологов (ACR), Американская ассоциация торакальных хирургов (AATS), Американская коллегия специалистов в области торакальной медицины (АССР) и Американское общество клинической онкологии (ASCO).

Недавно для стандартизации заключений при скрининге рака легких Американской коллегией радиологов была создана система Lung-RADS, призванная уменьшить путаницу и повысить эффективность мониторинга. Алгоритм Lung-RADS включает в себя категории оценки (0-4) и модификаторы (S и X), которые могут применяться в отдельных случаях и соответствуютопределенным рекомендациям по ведению пациента.

Создание и внедрение программы скрининга рака легких представляет собой непростую задачу, требующую усилий множества специалистов различного профиля. И немаловажную роль здесь играет врач лучевой диагностики, от которого напрямую зависит успех данной работы. Помимо знания методических инструкций и рекомендаций по проведению скрининга в группе риска, врачу лучевой диагностики необходимо знать оптимальные протоколы исследования, сотрудничать с рентгенолаборантами и заниматься их обучением в целях надлежащего сканирования пациентов, а также обладать навыками интерпретации данных НДКТ.

Кроме того, врач лучевой диагностики должен сотрудничать с медицинскими работниками другого профиля, в том числе пульмонологами, хирургами, онкологами, онкологами-радиологами, патоморфологами, терапевтами и медицинскими сестрами, поскольку они участвуют в скрининговых исследованиях и влияют на выбор тактики ведения пациента и выполнения динамического контроля. Во многих учреждениях за планирование выполнения НДКТ, передачу результатов исследования и рекомендаций пациентам и другим врачам и обеспечение надлежащего динамического контроля отвечает отдельный сотрудник.

В настоящее время используется множество протоколов НДКТ, различающихся в зависимости от производителя оборудования, модели компьютерного томографа и предпочтений врача лучевой диагностики. Для создания протокола, подходящего для индивидуальной программы скрининга, необходим анализ протоколов, применявшихся в клинических испытаниях, особенно в рамках исследования NLST. Во многом на основании таких исследований несколькими профессиональными организациями были разработаны рекомендации по выбору параметров сканирования.

Наиболее важным компонентом любого протокола НДКТ, используемого для скрининга рака легких, является применение определенного метода, позволяющего снижать дозу облучения пациента, сохраняя высокое качество изображений и получая тонкие срезы. Благодаря технологическим усовершенствованиям диагностическое исследование можно выполнять при меньшей дозе облучения, однако для сохранения приемлемого для интерпретации качества необходима оптимизация конкретных протоколов.

В основе большинства подходов к снижению дозы облучения лежит уменьшение величины силы тока на трубке или пикового киловольтажа (кВ). Например, НДКТ может быть выполнена при значении произведения величины силы тока на трубке на время экспозиции, равном всеголишь 20 мАс. При этом в рутинной практике в большинстве случаев КТ органов грудной клетки выполняется при 200-250 мАс. НДКТ в рамках исследования NLST обычно проводилась при 20-40 мАс. Однако врачам лучевой диагностики следует понимать, что использование низких значений тока на трубке или низкого пикового киловольтажа (кВп) приводит к повышению уровня шумов на изображении.

г) Биопсия под визуализационным контролем. После выявления подозрительных изменений при КТ или ПЭТ/КТ следующим этапом диагностики часто становится выполнение хирургической биопсии или биопсии под визуализационным контролем. Последняя может выполняться под контролем КТ или под ультразвуковым контролем и характеризуется меньшей травматичностью, чем хирургическая биопсия. Преимуществами проведения биопсии под визуализационным контролем являются возможность ее выполнения в амбулаторных условиях, относительно меньшее время восстановления после процедуры, возможность оценки состояния легких и других органов грудной клетки и выявления осложнений во время и после проведения процедуры.

Взятие образцов тканей может выполняться несколькими способами, в том числе методом тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) или пункционной биопсии. В большинстве случаев биопсия под визуализационным контролем традиционно выполняется методом ТАБ. Однако пункционная биопсия позволяет получить больший объем неизмененных тканей и потому в клинической практике является более предпочтительной. Большее количество биоптата позволяет выполнить детальный анализ тканей, в том числе провести генетическое и биомаркерное тестирования.

д) Динамический контроль при раке легких. После диагностики и лечения рака легких динамический контроль обычно проводят с помощью КТ или ПЭТ/КТ. Однако в настоящее время методические инструкции по оптимальным условиям его проведения еще только продолжают разрабатываться. Так, были определены две основные задачи динамического контроля после проведенного лечения (резекции, химиотерапии, лучевой терапии): выявление рецидива рака легких и нового первичного рака легких.

Поскольку в большинстве случаев рак легких рецидивирует в течение первых пяти лет после терапии (пик приходится на 2-3 годы), то КТ органов грудной клетки обычно выполняется каждые шесть месяцев в течение первых двух лет. Проведение КТ с контрастным усилением является более предпочтительным по причине лучшей визуализации патологических изменений в области корней легких и средостения, которыми может проявляться рецидив заболевания. По прошествии этого периода времени динамический контроль может выполняться с помощью нативной низкодозной КТ. Конкретные рекомендации по использованию ПЭТ/КТ в целях выявления рецидива опухоли в настоящее время отсутствуют. Данный метод может применяться после проведенного лечения при наличии симптоматики и в случае обнаружения подозрительных изменений при КТ.

— Также рекомендуем «Примеры трудности диагностики рака легких»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 30.1.2019

Магнитно-резонансная томография при исследованиях ВНЧС

Магнитный резонанс, или, как его называли и по-прежнему называют в естественных науках, — ядерный магнитный резонанс (ЯМР), — это явление, впервые упомянутое в научной литературе в 1946 г. учеными США F.Bloch и E.Purcell. После включения ЯМР в число методов медицинской визуализации слово «ядерный» было опущено. Современное название метода магнитно-резонансная томография (МРТ) трансформировалось из более раннего названия — ЯМР исключительно из соображений маркетинга и радиофобии населения. Основными элементами магнитно-резонансного томографа являются: магнит, генерирующий сильное магнитное поле; излучатель радиочастотных импульсов; приемная катушка-детектор, улавливающая ответный сигнал тканей во время релаксации; компьютерная система для преобразования получаемых с катушки-детектора сигналов в изображение, выводимое на монитор для визуальной оценки.
В основе метода МРТ лежит явление ЯМР, суть которого в том, что ядра, находящиеся в магнитном поле, поглощают энергию радиочастотных импульсов, а при завершении действия импульса излучают эту энергию при переходе в первоначальное состояние. Индукция магнитного поля и частота прилагаемого радиочастотного импульса должны строго соответствовать друг другу, т.е. находиться в резонансе.
Роль классического рентгеновского исследования ограничена возможностью получения изображения только костных структур. Вместе с тем костные изменения ВНЧС, как правило, появляются на поздних стадиях заболеваний, что не позволяет своевременно оценить характер и степень выраженности патологического процесса. В 1970—1980-е годы для диагностики дисколигаментарных изменений применялась артротомография с контрастированием полости сустава, которая как интервенционное вмешательство в настоящее время вытеснена более информативными для врача и необременительными для больного исследованиями. Широко используемая в современной клинике рентгеновская КТ позволяет детально оценить структуру костей, образующих ВНЧС, но чувствительность этого метода в диагностике изменений внутрисуставного диска слишком низка. В то же время МРТ как неинвазивная методика позволяет объективно оценить состояние мягкотканных и фиброзных структур сустава и прежде всего структуру внутрисуставного диска. Однако, несмотря на высокую информативность, МРТ ВНЧС не имеет стандартизованной методики выполнения исследования и анализа выявляемых нарушений, что порождает разночтение получаемых данных.
Под действием сильного внешнего магнитного поля в тканях создается суммарный магнитный момент, совпадающий по направлению с этим полем. Это происходит за счет направленной ориентации ядер атомов водорода (представляющих собой диполи). Величина магнитного момента в изучаемом объекте тем больше, чем выше напряженность магнитного поля. При выполнении исследования на изучаемую область воздействуют радиоимпульсы определенной частоты. При этом ядра водорода получают дополнительный квант энергии, который заставляет их подняться на более высокий энергетический уровень. Новый энергетический уровень является в то же время менее стабильным, а при прекращении действия радиоимпульса атомы возвращаются в прежнее положение — энергетически менее емкое, но более стабильное. Процесс перехода атомов в первоначальное положение называется релаксацией. При релаксации атомы испускают ответный квант энергии, который фиксируется воспринимающей катушкой-детектором.
Радиоимпульсы, воздействующие во время сканирования на «зону интереса», бывают различными (повторяются с разной частотой, отклоняют вектор намагниченности диполей под различными углами и т.д.). Соответственно и ответные сигналы атомов во время релаксации неодинаковые. Различают время так называемой продольной релаксации, или Т1, и время поперечной релаксации, или Т2. Время Т1 зависит от размера молекул, в состав которых входят диполи водорода, от мобильности этих молекул и тканях и жидких средах. Время Т2 в большей степени зависит от физических и химических свойств тканей. На основе времени релаксации (Т1 и Т2) получают Т1-и Т2-взвешенные изображения (ВИ). Принципиальным является то, что одни и те же ткани имеют различную контрастность на Т1 и Т2 ВИ. Например, жидкость имеет высокий МР-сигнал (белый цвет на томограммах) на Т2 ВИ и низкий МР-сигнал (темно-серый, черный) на Т1 ВИ. Жировая ткань (в клетчатке, жировой компонент губчатой кости) имеет высокой интенсивности МР-сигнал (белый) как на Т1, так и на Т2 ВИ. По изменению интенсивности МР-сигнала на Т1 и Т2 ВИ различными структурами можно судить об их качественном строении (кистозная жидкость).
В современной лучевой диагностике метод МРТ считается самым чувствительным при выявлении изменений в мягкотканных структурах. Этот метод позволяет получать изображения в любой плоскости без изменения положения тела пациента, безвреден для человека.
Однако существуют противопоказания к выполнению МРТ, связанные с повреждающим воздействием магнитного поля и радиоимпульсов на некоторые аппараты (сердечные водители ритма, слуховые аппараты). Не рекомендуется выполнять МРТ при наличии в организме пациента металлических имплантатов, клемм, инородных тел. Поскольку большинство МР-томографов представляют собой замкнутое пространство (туннель магнита), выполнение исследования у пациентов с клаустрофобией крайне затруднительно или невозможно. Другим недостатком МРТ является продолжительное время исследования (в зависимости от программного обеспечения томографа от 30 мин до 1 ч).
Поскольку оба сустава функционируют как единое целое, нужно обязательно проводить билатеральное исследование. Принципиальным является применение катушки (поверхностной) малого диаметра (8—10 см), что позволяет получить максимальное пространственное разрешение. При позиционировании катушки ее центр располагают на 1 — 1,5 см вентральнее наружного слухового прохода (рис. 3.33).

Методика МР-исследования.

Сканирование начинается при закрытом рте (в положении привычной окклюзии), а затем — при открытом до 3 см рте для определения максимальной физиологической смещаемое™ внутрисуставного диска и суставной головки. С целью удержания открытого рта в стабильном положении применяют фиксаторы из немагнитного материала.
Стандартный протокол МР-ис-следования включает выполнение парасагиттальных Т1 и Т2 ВИ, па-ракорональных Т1 ВИ в положении окклюзии, парасагиттальных Т1 ВИ при открытом рте и кинематику сустава (сканирование выполняют в несколько фаз при постепенном открывании рта от закрытого до максимально открытого положения).

Зачем нужен контраст при мрт головного мозга и что покажет мрт головного мозга с контрастом

Врач отправляет на МРТ мозга в нескольких случаях.

Когда он подозревает у больного растущее новообразование или заболевание составляющих мозга дегенаративного характера.

Исследование повторяют, если нужно отследить течение патологии или провести мониторинг эффекта от назначенной терапии.

Зачем применяют контраст

Вещества, применяемые вовремя МРТ с контрастированием головного мозга, накапливаются в областях, где присутствует патологический процесс. Это связано с тем, что сосудистые стенки при наличии заболевания становятся проницательными для крупных молекул контрастного вещества. Те, в свою очередь, проникают в околососудистые участки тканей, «подсвечивая» пораженную область. С применением красящего препарата визуализация патологической картины становится более детальной. Когда как при МРТ без него высокой четкости изображения добиться невозможно. Подобная процедура поможет различать области с воспалительным процессом от участков нервных волокон, подвергшихся дегенерации во время прогрессирования рассеянного склероза. Благодаря контрастированию можно определить срок давности склеротических очагов. При проведении МРТ сосудов мозга с контрастом хорошо видны патологические изменения в сосудах кровотока: мальформация, извитость русла, проявления аневризм, закупорка тромбом. Контраст через сосудистую сеть вовремя кровотечений поможет определить пораженные участки и место кровопотери.

Красящей компонент «подсветит» области мозга с нарушением нейронных связей. Это особенно актуально для причин, вызвавших эпилепсию.

При обследовании мозга на МРТ с усилением опухоль накопит контраст, что поможет в определении ее злокачественности.

Чего нельзя увидеть на обычной МРТ

Диагностирование на МРТ без контраста малонадежно при определении границы между здоровыми и пораженными тканями. Это бывает при:

  • появлении опухоли (при некоторых типах),
  • воспалении,
  • кровотечениях.

В этой ситуации выручит контраст.

МРТ головного мозга с контрастом: препараты

Вовремя МРТ мозга с контрастированием берутся средства, непохожие на те препараты, что применяются для стандартного типа томографии. При МРТ с контрастом обследуемый через вену получает вещество, основанное на металле (гадолинии). Это может быть использование:

  • Магневиста;
  • Омнискана;
  • Гадовиста;
  • Дотарема.

В вену вещество вводится посредством шприца или инъектора, при этом досконально рассчитывается объем вводимой жидкости и скорость ее поступления в организм. Введение красителя происходит синхронно с выполнением МРТ.

Когда необходимо проводить МРТ с контрастированием?

Показания:

  • Предположительное новообразование доброкачественной природы в структурах гипофиза, которое при стандартной МР-процедуре не визуализируется.
  • При назначении МРТ с контрастом определяют, в какой степени активизирован рассеянный склероз.
  • Присутствие раковых или доброкачественных опухолей в головном и спинном мозге, визуализация их границ.
  • Контрастное МРТ позволит дать заключение состояния структур мозга в постоперационный период. В период сканирования доктор смотрит наличие или отсутствие рецидива патологии.
  • Метастазы в спинной и головной мозг. МРТ, при котором применяют контрастный компонент, поможет найти участки метастазирования.
  • Болезни сосудов, питающих головной мозг. Это может быть гемморагический или ишемический инсульт, аневризма, васкулит или мальформация.

Когда нельзя проводить МРТ с контрастом?

Противопоказаниями являются:

  • Весь период беременности;
  • Промежуток грудного кормления.

Больным с возможными аллергическими проявлениями неприятные последствия не грозят, поскольку в рентгеноконтрастных препаратах не содержится йод. Поэтому аллергические проявления на вещество очень редко встречаются. Перечисленные современные средства для МРТ с контрастом не обладают токсичностью. Пациенты хорошо их переносят.

Лаева Алина Вадимовна Терапевт, блоггер

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *