Нетуберкулезные микобактерии

Причины нетуберкулезного микобактериоза

Нетуберкулезные микобактерии относят к порядку Actinomycetalis, семейству бактерий Micobacteriacae, содержащему единственный род Mycobacterium.

Эпидемиология нетуберкулезного микобактериоза

Туберкулез и лепра — заразные заболевания, источник инфекции — больной человек. У этих заболеваний невысокая степень контагиозности (особенно у лепры).

Данных официальной статистики о распространенности и заболеваемости нетуберкулезным микобактериозом по РФ нет. Учитывая, что НТМБ считают безопасными в эпидемическом плане, они не подлежат обязательной регистрации.

По оценочным данным, в РФ нетуберкулезный микобактериоз среди микобактериальных инфекций у больных ВИЧ-инфекцией (шифр по МКБ-10: В20.0) составляет 3—5% (300—500 больных в год). Поскольку по мере развития эпидемии ВИЧ-инфекции в стране растет число больных, имеющих выраженный иммунодефицит, микобактериоз на территории РФ стали регистрировать существенно чаще. Наиболее частой причиной микобактериозов является Mycobacterium avrum-intracellulare. По частоте вызываемых заболеваний этот вид далеко опережает все остальные нетуберкулезные микобактерии, вызывая поражения у ВИЧ-инфицированных более чем в 95% случаев, а у лиц без ВИЧ-инфекции — более чем в 50% случаев.

В развитых странах генерализованная МАС-инфекция занимает серьезное место среди наиболее распространенных и тяжелых инфекций при прогрессирующем иммунодефиците у больных ВИЧ-инфекцией. До появления АРВТ в благополучных странах, где уровень заболеваемости туберкулезом был низкий, МАС-инфекцию регистрировали почти у 40% больных СПИДом. МАС-инфекция — истинно оппортунистическое заболевание и развивается при тяжелом иммунодефиците. По данным большинства исследований, среди ВИЧ-инфицированных пациентов с установленным диагнозом генерализованного нетуберкулезного микобактериоза медиана количества CD4+ Т-лимфоцитов на момент развития заболевания составляла 25 клеток/мкл. В настоящее время развитие микобактериоза у ВИЧ-инфицированных пациентов — критерий СПИДа практически во всех клинических классификациях мира. Заболевание сопряжено с высоким риском летального исхода. Летальность больных ВИЧ-инфекцией с генерализованной МАС-инфекцией достигает 50%.

Патогенез нетуберкулезного микобактериоза

При проникновении условно-патогенных НТМБ в макроорганизме происходит либо их уничтожение с помощью преимущественно клеточного иммунитета, либо НТМБ начинают заселять органы и ткани (дыхательные пути и ЖКТ). Чаще они живут и размножаются как сапрофиты (бессимптомная колонизация). При нарушении иммунитета хозяина происходит активация НТМБ и развитие заболевания.

Симптомы и диагностика нетуберкулезного микобактериоза

Симптомы МАС-инфекции неспецифичны и сходны с симптомами туберкулеза и ряда других вторичных заболеваний, поскольку наиболее часто у больных бывают так называемые В-симптомы. Очень часто поражен ЖКТ, поэтому наиболее часто встречаемые симптомы в начале развития заболевания — диарея и боли в животе.

У пациентов с генерализованной МАС-инфекцией изменения на рентгенограмме органов грудной клетки нередко отсутствуют или ре гистрируются признаки медиастинальной лимфаденопатии. В свою очередь, поражение внутрибрюшных лимфатических узлов — очень характерный признак генерализованной МАС-инфекции.

Нередко МАС-инфекция развивается как проявление ВСВИС на фоне начала АРВТ. Лимфаденопатия с поражением мезентериальных и других лимфатических узлов — частые признаки этого синдрома. Следует подчеркнуть, что для микобактериоза, который развивается вне ВСВИС, периферическая лимфаденопатия нехарактерна. Кроме того, признаками этого синдрома могут быть лихорадка, появление новых или увеличение имеющихся инфильтратов в легких, асцит, спленомегалия.

При выраженном иммунодефиците лучевая картина поражения органов грудной клетки неспецифична и сходна с рентгенологическими проявлениями у больных туберкулезом. Выявляют поражение ВГЛУ, у ряда больных регистрируют инфильтраты, диссеминацию, иногда образование полостей распада в легких (кавитарная форма микобактериоза). При проведении УЗИ органов брюшной полости обнаруживают эхо-признаки увеличения печени, селезенки, мезентериальных лимфатических узлов, формирующих пакеты и конгломераты, нередко с распадом. В отличие от туберкулеза для МАС-инфекции нехарактерно поражение серозных оболочек и ЦНС.

Результаты лабораторных исследований также неспецифичны. Вместе с тем для генерализованной МАС-инфекции характерна железо-дефицитная анемия тяжелой степени (нередко количество гемоглобина снижается — <70 г/л). Иногда регистрируют панцитопению и повышение активности ЩФ.

Согласно рекомендациям Американского торакального общества по диагностике и лечению нетуберкулезного микобактериоза (2007), диагноз микобактериоза можно установить при соблюдении определенных клинических и микробиологических критериев.

К клиническим критериям микобактериоза относят:

  • респираторные симптомы;
  • очаговые или полостные изменения в легких при лучевом исследовании;
  • исключение иных причин развития этих признаков.

Окончательно подтвердить диагноз микобактериоза можно на основании выделения М. avium-intracellulare или другого вида при посеве крови, биопсийного материала. При цитопении, анемии (частый лабораторный критерий) поставить правильный диагноз помогает пункция костного мозга с идентификацией возбудителя.

Золотой стандарт диагностики микобактериоза, так же как и туберкулеза, — культуральная диагностика. В РФ дифференцирование НТМБ от МБТ доступно только бактериологическим лабораториям фтизиатрической службы, а видовая идентификация НТМБ — только референс-лабораториям регионального уровня или НИИ туберкулеза.

Определение видовой принадлежности НТМБ возможно при анализе ДНК, выделенной из бактериальных культур. Наиболее быстрый метод, обладающий максимально возможной специфичностью и чувствительностью, позволяющий выявить и дифференцировать штаммы НТМБ от штаммов, принадлежащих к МТС, — ПЦР. Метод выбора для идентификации микобактериальных видов в настоящее время — секвенирование ПЦР-фрагментов генома микобактерии.

В настоящее время разрабатывают тест-системы, выявляющие патогены, принадлежащие к разным видам НТМБ, непосредственно в диагностическом материале.

Гистоморфологические проявления воспаления при МАС-инфекции, как правило, не имеют патогномоничных признаков. Нередко пораженная ткань бывает замещена мономорфными крупными клетками типа гистиоцитов, что создает впечатление об опухоли гистиоцитарного ряда.

Клинико-экспертные аспекты нетуберкулезного микобактериоза

Сходство клинико-ренггенологических проявлений и обнаружение в мокроте КУМ часто обусловливают пребывание больных микобактериозами во фтизиатрических учреждениях. Однако, исходя из имеющихся представлений о заболевании, пребывание больных микобактериозом в противотуберкулезном учреждении небезопасно. Это прежде всего связано с высоким риском инфицирования МБТ, особенно для больных ВИЧ-инфекцией.

В настоящее время нормативная и клинико-экспертная база по ми-кобактериозам на этапе становления. Отсутствуют национальные протоколы ведения таких пациентов.

Лечение и профилактика нетуберкулезного микобактериоза

Лечение нетуберкулезного микобактериоза очень длительное, поликомпонентное и состоит из комбинации антибиотиков и ПТП. К сожалению, спектр ПТП для лечения микобактериозов ограничен из-за природной устойчивости НТМБ к большинству из них.

Наиболее эффективная группа антибактериальных препаратов в отношении подавления популяции MAC — макролиды (кларитромицин или азитромицин). Их считают препаратами выбора при лечении МАС-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией (в РФ не зарегистрированы показания к медицинскому применению азитромицина в отношении лечения нетуберкулезного микобактериоза).

Так же как и при туберкулезе, больному микобактериозом показано назначение комбинации антимикробных препаратов на длительный срок. Эмпирическая терапия включает кларитромицин в сочетании с этамбуто-лом и рифабутином. Продолжительность терапии не менее 6 мес. Эксперты CDC в качестве базового режима лечения микобактериоза у больных ВИЧ-инфекцией предлагают двухкомпонентную схему с использованием макролида и этамбутола в течение не менее 12 месяцев. Критерии прекращения терапии: отсутствие клинических признаков прогрессирования МАС-инфекции и количество CD4+ Т-лимфоцитов выше 100 клеток/мкл на фоне АРВТ в течение 6 мес. При непереносимости кларитромицина или его серьезных лекарственных взаимодействиях с АРВП его можно назначать на азитромицин, который меньше влияет на систему цитохрома Р450. При тяжелой генерализованной МАС-инфекции оправданно назначение четвертого препарата (аминогликозида или респираторного фторхи-нолона) к основной схеме лечения.

В качестве резервных препаратов применяют: амикацин, фторхинолоны и клофазимин (препарат для лечения лепры, не зарегистрирован на территории РФ).

Все пациенты с количеством CD4+ Т-лимфоцитов ниже 50 клеток/мкл составляют группу риска по развитию нетуберкулезного микобактериоза и нуждаются в специфической профилактике макролидами или кларитромицином. На фоне эффективной АРВТ при количестве CD4+ Т-лимфоцитов выше 100 клеток/мкл в течение 3 мес первичную химиопрофилактику и поддерживающую терапию можно отменить.

При одновременном лечении ВИЧ- и МАС-инфекций существуют лекарственные взаимодействия кларитромицина и ряда АРВП.

Одновременный прием кларитромицина и вышеуказанных АРВП не требует коррекции дозы кларитромицина, за исключением сочетания его с LPV/r или RTV у больных с почечной недостаточностью.

Одновременный прием эфавиренза (EFV) снижает концентрацию кларитромицина на 39%. В этом случае целесообразно заменить EFV на другой препарат либо кларитромицин на азитромицин.

Одним из распространенных хронических заболеваний легких считается микобактериоз. Возникновению микобактериоза способствуют нетуберкулезные бактерии. Они характеризуются быстрым ростом на питательной среде, активностью определенных ферментов и прочими свойствами. Микобактериоз способен возникнуть и существовать как самостоятельная болезнь, а может быть результатом другого заболевания, например, туберкулеза. Большинство людей полагает, что микобактериоз не настолько опасен, но это заблуждение. Если своевременно не выявить заболевание и не начать лечение, последствия могут быть очень плачевны.

Читайте также: Как эффективно почистить легкие в домашних условиях

В настоящее время медиками установлено, что микобактерии порой развиваются из-за ослабленного иммунитета, хронического бронхита или перенесенного туберкулеза. Подвержены данному заболеванию чаще люди среднего возраста и пожилые мужчины. Источником бактерий часто становятся домашние птицы, а также плохая неочищенная вода.

Симптоматика

Главными признаками микобактериоза становятся:

  • воспаление в легких, дыхательных органах;
  • откашливание кровью;
  • резкое похудение;
  • плохое самочувствие;
  • боли в области груди.

Общая симптоматика очень напоминает признаки туберкулеза.

Стоит знать, что данная болезнь не передается воздушно-капельным путем, поэтому опасности для окружающих не представляет. Бактерии подобного типа живут и размножаются в воде или почве.

П редрасположенность к данной болезни имеется у тех людей, кто страдает заболеваниями дыхательных путей, имеет ослабленный иммунитет, а также в зоне риска лица, которые перенесли пересадку органов или стволовых клеток.

Диагностика и лечение

Методы диагностирования и список анализов назначается для каждого клинического случая индивидуально, однако к основным относят:

  1. Анализ мокроты.
  2. Выявление язв на слизистой и коже.
  3. Анализ мочи, крови.

Микроскопия проводится при помощи разных питательных сред, которые помогают выявить бактерии.

Главная проблема в установлении диагноза заключается в том, что симптоматика микобактериоза и туберкулеза очень схожа. На сегодняшний день установить правильный диагноз возможно благодаря современному оборудованию, использованию современных технологий и профессионализму медиков.

Основываясь на результаты обследования, доктор может назначить медикаментозное лечение. Перед началом терапии необходимо в лабораторных условиях выявить чувствительность микробактерий к тем ил иным препаратам. Когда иммунитет пациента ослаблен, то врач назначает иммуностимулирующие препараты. Заграницей врачи часто применяют хирургические способы устранения заболевания, так называемую резекцию пораженной ткани.

Лечение данной болезни трудное и длительное. В терапии используются фторхинолоны, однако они не всегда гарантированно устраняют все бактерии. Из наиболее эффективных препаратов, медики отмечают Левофлоксоцин.

Такое заболевание, как микобактериоз, изучают в медицине не так давно, поэтому на сегодняшний день единого мнения по поводу лечения и диагностирования нет.

Лечить микобактериоз рекомендовано на стационаре для правильного расчета дозировки препаратов и регулярного наблюдения. Процесс лечения может занимать от одного месяца до года. Параллельно с назначенными препаратами нужно применять гепатопротекторы, так как любые антибиотики оказывают негативное влияние на печень.

На время терапии заболевания необходимо вести правильный образ жизни, не употреблять спиртные напитки и не курить. В рационе должна преобладать еда с высоким содержанием белка. На период лечения нельзя соблюдать какие-либо диеты с целью похудения либо ограничивать себя в еде.

Если не начать своевременное лечение микобактериоза, могут возникнуть серьезные осложнения в виде отхаркивания кровью, легочно-сердечной недостаточности или нарушения кровообращения. Однако если терапия была начата вовремя и все предписания врача соблюдались, то прогнозы по поводу выздоровления будут положительными. Пациенты, которые болели микобактериозом, должны ежегодно проходить рентгеновское обследование с целью контроля.

Пациенты, у которых был диагностирован микобактериоз легких, часто прибегают к лечению народными средствами. Однако стоит помнить, что данный метод терапии нужно использовать параллельно с медикаментозным, и только с разрешения врача. Заниматься самолечением и постановкой диагноза строго запрещено.

Лечение народными средствами довольно распространено. Полезным для иммунной системы считается употребление алоэ с медом. Еще один распространенный, но эффективный способ лечения микобактериоза, это отвары из целебных трав. Для этого в равных частях берут корень цикория и пустырник, и заливается 0,5 л кипятка. Этот отвар нужно настаивать в течение ночи, а в течение следующего дня выпивать его. На каждый день следует заваривать свежий отвар. Принимать такие настои следует на протяжение двух месяцев.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *