Пломбировочный материал вышел за пределы канала

Некоторые важные моменты при пломбировании корневых каналов

​Хотя главной целью обтурации является полное заполнение системы корневого канала, существует основное противоречие, относительно того, что составляет апикальный предел для корневого пломбировочного материала. Рабочая длина часто определяется на основании дентино-цементного соединения или апикального сужения — это идеальная глубина для проведения процедур очистки и формирования, на которую пломбировочный материал должен заполнить канал.

Во-первых, дентино-цементное соединение — это гистологическое понятие, а не клиническое.

Во-вторых, дентино-цементное соединение не всегда является самой узкой частью канала.

И, в-третьих, расстояние от апикального отверстия до сужения непостоянно и зависит от множества факторов, таких как повышенное отложение дентина или резорбция корня. Оба процесса постоянно происходят, и их выраженность зависит от возраста, травм, ортодонтического передвижения зубов, периапикальной патологии или заболеваний пародонта. Особенно непредсказуемо расположение дентино-цементного соединения при заболеваниях пародонта, так как процессы резорбции или отложение дентина могут проникать вглубь корневого канала. Поэтому взаиморасположение апикального отверстия и дентино-цементного соединения очень вариабельно, и положение апекса корня может не совпадать с рентгенологической верхушкой на 3 мм и более (в зависимости от специфической морфологии корня).

Эти возможные анатомические различия оказывают основное влияние на точное определение области или положения для измерения рабочей длины, глубины проведения инструментальной обработки и обтурации канала. Эти клинические соображения, наряду с сохранением целостности периапикальных тканей, составили основу успеха прогностических исследований, которые показывают, что оптимальным результатом является инструментальная обработка и пломбирование в пределах корня(примерно на уровне дентино-цементного соединения). Если инструментальная обработка и обтурация выполняются на меньшую глубину, вероятность успеха снижается. Если, наоборот, пломбировочный материал выходит за пределы рентгенологического апекса, результат лечения может оказаться еще хуже. В действительности, часто невозможно точно знать, где располагаются апикальное отверстие и апикальное сужение до тех пор, пока канал не обтурирован.

Многие из современных методов обтурации допускают отклонение заполнения канала в пределах 0,5 мм от рентгенологической верхушки:

  1. на 0,5 мм короче рентгенологической верхушки,
  2. на ее уровне
  3. на 0,5 мм за пределами корня, что подтверждается выходом «облачка» пломбировочного материала.

Эмпирические наблюдения подтверждают высокую степень успеха этих методов. Однако этот интервал предела обтурации каналов не обоснован данными долгосрочных клинических наблюдений. К тому же выведение пломбировочного материала за пределы канала не всегда является причиной дискомфорта после лечения.
Главная цель обработки корневого канала состоит в том, чтобы создать среду, способствующую регенерации цемента над апикальным отверстием. Периодонт подвергается угрозе, если пломбировочный материал выходит за пределы корня. Эта концепция была сформулирована более 65 лет назад и доказана многочисленными исследованиями. Таким образом, выведение материала за пределы канала не желательно, надо стараться запломбировать канал как можно ближе к его пределу. Наиболее благоприятные гистологические показатели очистки, формирования и обтурации корневого канала были отмечены, когда все процедуры были проведены, не доходя до апикального сужения. Эти результаты были получены как в отношение жизнеспособной, так и некротизированной пульпы, когда уже произошла пенетрация бактерий через апикальное отверстие в периапикальные ткани, Если в этом случае силер или гуттаперча, или и то и другое, выходили за пределы корня через главное апикальное отверстие или латеральные и добавочные каналы, то это всегда приводило к сильной воспалительной реакции, как ответ на чужеродное тело. Современная эндодонтическая практика и оценка долгосрочных результатов благоприятствуют и поддерживают обтурацию, не выходящую за пределы корневого канала в любых случаях, для предотвращения дальнейших изменений в уже оказавшихся под угрозой периапикальных тканях.

Что делать, если пломбировочный материал вышел за пределы канала

Залогом успешного эндодонтического лечения является качественное пломбирование канала. Качественным можно назвать лишь такое пломбирование, при котором достигается полноценная герметизация всей системы разветвления канала, обеспечивая изоляцию полости зуба от периодонта.

Пломбировочный материал за пределами зубного канала

Особенности подбора пломбировочного материала

Для получения необходимого результата при пломбировании следует учитывать следующие факторы:

  • нужно использовать лучший по биосовместимости материал;
  • требуется соблюдать правила обработки канала во избежание распространения инфекции;
  • обтурирован должен быть не только основной канал, но и его ответвления;
  • пломбировочный материал не должен рассасываться в канале.

Далеко не каждый материал подходит для таких требований. До недавнего времени корневые каналы пломбировали цинкэвгенольными пастами, но такая методика имела свои существенные недостатки. Паста не позволяла запломбировать все разветвления канала, оставляя пустоты. Тем самым внутри нее развивался инфекционный процесс, который распространялся на систему периодонта. Вдобавок паста имела значительную усадку, а это означало, что корневое образование придется со временем перелечивать.

Чтобы найти подходящий материал для качественной обтурации, врачи выдвинули несколько требований.

Материал для пломбирования должен:

  • быть полностью биосовместимым;
  • не обладать излишней усадкой;
  • обладать бактериостатическим эффектом;
  • быть устойчивым к различного роду жидкостям;
  • давать хорошее сцепление с тканями зуба;
  • создавать условия герметичного пломбирования;
  • быть ретгенокнтрастируемым;
  • легко выводиться из полости канала (при необходимости).

Сегодня используют несколько видов материалов для пломбирования корневых образований: корневые твердеющие цементы, пластические материалы (гуттаперча) и металлические штифты.

Боль после пломбирования может быть из-за неправильно пролеченных каналов

В связи с тем, что идеального материала на сегодняшний день не существует, принято комбинированное использование штифтов с пастами.

Обтурация канала: как должно быть

От того, как будет запломбирован канал зуба, будет зависеть исход лечения.

Много лет существовало несколько мнений о том, до какого уровня следует производить пломбирование:

  • если зуб жизнеспособен, то материал следует выводить до верхушки;
  • в мертвом зубе лучше проводить выведение пломбировочного материала за верхушку корня;
  • многие врачи приходят к выводу, что пломбирование корневых образований дальше уровня апикального отверстия может спровоцировать воспалительный процесс в периодонте.

Подготовленные каналы для пломбировки

В итоге мнение специалистов сошлось на том, что пломбировать канал следует по его рабочей длине до уровня верхушечного отверстия.

Выход пломбировочного материала за верхушку корня способен вызвать длительные боли вплоть до невралгии.

В силу неопытности или невнимательной работы врача случается, что пломбировочный материал вышел за пределы канала. Что делать в такой ситуации врач должен решить исходя из развившихся осложнений. Скорее всего, это будет вскрытие канала.

Если во время лечения соблюдались все правила медикаментозной и инструментальной обработки корневых образований, то риск возникновения инфекции достаточно невелик, и пациента после пломбирования не будут беспокоить боли.

При чрезмерном выводе материала и проникновении микробных организмов, пациенту придется проводить лечение повторно.

Для этого канал вскрывается, производят промывание антисептическим раствором, а затем закладывают в него лекарство. Если же наблюдаются тяжелые последствия первоначального лечения, то без хирургической помощи не обойтись.

Правильная методика пломбирования

Существует много способов пломбирования корневого образования: латеральная конденсация гуттаперчи, вертикальная конденсация разогретой гуттаперчей, метод непрерывной волны, использование системы Termafil. Однако, каждый из этих методов содержит в себе общую последовательность действий.

Любое пломбирование должно включать следующие шаги:

  • Удаление всех размягченных тканей эмали и дентина, целесообразным является расширение полости для улучшения доступа к устьям канала.
  • Извлечение пульпы зуба.
  • Измерение длины всех корневых каналов.
  • Обработка стенок канала и расширение его диаметра с помощью инструментов.

Лечение под микроскопом гарантирует качество пломбировки

Для достижения лучшего результата по нарастающей применяются файлы различных диаметров. На этом этапе лечения обычно используется техника «step back» — возврат к инструменту на диаметр меньше, для качественного очищения стенок канала.

Как только врач сделал обработку корневых образований, он приступает к пломбированию. Во избежание ошибок, рабочая длина канала еще раз замеряется апекслокатором, необходимый инструмент оставляют внутри корня, и проводится прицельная рентгенография.

После завершения пломбирования, делают контрольный снимок, чтобы убедиться, что материал дошел до верхушки корня.

На зуб накладывается временная пломба, и по истечении двух-трех дней она меняется на постоянную.

Если какая-то из этих последовательностей нарушена, то присутствует высокая вероятность того, что пломбировочный материал выйдет за верхушку канала. А это может вызвать сильные боли в зубе, воспаление и болезненные ощущения в десне, а при отсутствии своевременного лечение не исключено и образование гноя.

Ошибки при пломбировании

Эндодонтическое лечение — довольно сложная процедура. Для успешного проведения следует помнить о трех принципах: правильная обработка, качественная асептика, надежная герметизация.

На каждом из этапов врач способен допустить немалое количество ошибок:

Перфорация зуба — при отсутствии правильной инструментальной обработки и расширения, имеется риск повредить стенку или дно корневого канала. Происходит это, в большинстве случаев, из-за плохого представления об анатомическом строении корней и полости зуба. Некачественная обработка является результатом неправильного выбора размера инструмента. Несоответствие диаметра файла или римера диаметру канала способно повредить верхушечное отверстие либо оставить на стенках скопление дентинных опилок.

Перфорация зуба инструментом

Отлом эндодонтического инструмента — данное осложнение возникает при нарушении техники и последовательности применения файлов и римеров либо при использовании тупого поврежденного инструмента. Отлом может произойти как при ручной, так и при машинной обработке. Для предупреждения такого рода осложнения врач должен перед приемом проверить все инструменты и убедиться в их функциональности.

Кусок инструмента в канале

Неправильное расширение канала и его пломбирование. Для достижения качественной обтурации, канал должен быть расширен до оптимального диаметра. Во избежание образования пустот и дальнейшего инфицирования каналу необходимо придать форму, удобную для заполнения материалом. Не стоит забывать о том, что каналы, запломбированные одной пастой, не будут обладать достаточной герметизацией, и со временем в материале будут образовываться поры.

Профилактика ошибок и осложнений

Частые случаи осложнений эндодонтического лечения совершенно не означают, что нельзя избежать ошибок со стороны врача. На каждом этапе стоматолог должен контролировать свою работу.

Во избежание повреждения стенок и дна корня необходим правильный доступ к каналу, который обеспечит хороший обзор и контроль за введением инструмента. При использовании эндодонтического наконечника должно производиться регулирование количества оборотов, а также учитываться ось зуба при поворотах инструмента.

Все инструменты, применяемые во время лечения, следует тщательно обрабатывать и проверять перед использованием.

Римеры для очистки каналов

Раскрученные, тупые, изогнутые римеры и файлы подлежат утилизации.

После тщательной обработки канала необходимо произвести промывание с помощью раствора антисептика. Это поможет избежать риска инфицирования и развития скрытого воспалительного процесса.

Чтобы не выйти за пределы корня при пломбировании, не стоит забывать про контроль с помощью рентген-снимка. Любой материал, используемый для лечения каналов, является рентгеноконтрастным. Поэтому снимок с точностью покажет, как распределилась паста внутри корня.

Стоматологический Центр Улыбки — стоматология для всей семьи!

СтатьиТЕРАПИЯ

Выведение пломбировочного материала за пределы корня зуба.

До недавнего времени существовало понятие, что эндодонтическое лечение зуба при всех формах хронического периодонтита должно заканчиваться пломбированием канала с выведением пломби­ровочного материала «за верхушку». В настоящее время такой подход серьезно пересмотрен, и считается ошибкой.
Это осложнение возникает как следствие нескольких причин:
1. Неправильное определение дли­ны канала, в результате чего эндодонтический инструмент пер­форирует апекс и механическая обработка проводится за преде­лами канала, в периапикальных тканях.
2. Недостаточное оснащение врачей современное эндодонтической аппаратурой увеличивает вероятность неправильного формирования апикального уступа и
чрезмерного раскрытия апикаль­ного отверстия.
3. Использование механического каналонаполнителя на высокой скорости всегда приводит к выведению пломбировочное материала за верхушку зуба.
4. Неправильная эндодонтическая обработка нижней трети канала без формирования апикального уступа.
5. В случае резорбции верхушки корня при наличии хронических периапикальных и воспалитель­но-деструктивных очагов верхушечное сужение, как правило, отсутствует. Апикальное отверстие значительно расширено и после механической обработки увеличивается еще больше. Это делает практически невозможным формирование апикального уступа и дальнейшую качественную конденсацию пломбировочного материала в этой области.

Необходимо отметить, что при эндодонтическом лечении важно не только пломбирование канала на уровне апикального отверстия. В свете современных представлений об осложнениях лечения на этапе подго­товки канала к пломбированию выведение продуктов распада пульпы и ан­тисептических препаратов (паркан, хлоргексидин и т. д.), приводит к постпломбировочной боли, которая чаще является ответной реакцией на инфицирование и раздражение периапикальных тканей этими веществами.

Большое значение также имеет химический состав выведенного ма­териала. Несмотря на высокие требования, предъявляемые к ним (биосов­местимость, сохранение стабильных размеров, обеспечение герметизма канала, нерастворимость, асептич-ность), все материалы могут оказывать как механическое, так и химическое раздражающее воздействие. К сожалению, в практическом здравоохранении до настоящего времени используется резорцин-формалиновая жидкость и паста, обладающая сильным раздражающим и повреждающим действиями.

Клиническая картина при чрезмерном выведении материала за верхушку обусловлена анатомическими особенностями верхней и нижней челюстей. Отсутствие в периапикальных тканях выраженных деструктивных изменений, как правило, не позволяет вывести за пределы верхушки корня большое количество пломбировочного материала. Однако встречаются случаи, когда выводилось большое количество пломбировочного материала за верхушку зуба с интактным периодонтом при лечении пульпита. Эта картина наблюдалась как на верхних, так и на нижней челюстях.

При наличии периапикальных деструктивных процессов выведение пломбировочного материала чаще всего приводит к обострению хронического воспаления, проявляющегося появлением боли, повышением температуры, отеком окружающих мягких тканей (периостальными реакциями).

При пломбировании моляров и премоляров верхних челюстей излишек пломбировочного материала чаще всего локализуется в верхнечелюстном синусе или под слизистой оболочкой пазухи и является причиной развития одонтогенного гайморита. Реакция на инородное тело будет более выражена при наличии патологических изменений в пазухе до момента его попадания туда, а также она зависит от агрессивности самого пломбировочного материала. При выведении материала в области мояров и премоляров нижней челюсти вероятно его попадание в нижнечелюстной канал или в область ментального отверстия, что сопровождается онемением губы и подбородка соответствующей стороны (симптом Венсана). Дегенеративные изменения нервного волокна напрямую зависят от химического состава пломбировочного материала, длительности его нахождения в области нервного волокна.

В некоторых случаях инородные тела, попадая в мягкие ткани, либо инкапсулируются и никак себя клини­чески не проявляют, либо вызывают воспаление с последующим нагноением.
При выявлении инородного тела в периапикальных тканях врачебная тактика должна быть индивидуальной в каждом конкретном случае. Определяющим в решении вопроса об удалении или оставлении инородного тела должен быть характер жалоб, их длительность, наличие обострения патологического процесса, его локализация.

При наличии показаний суть хирургического вмешательства заключается в следующем. После проведения проводниковой анестезии отслаивается слизисто-надкостничный лоскут соответственно области выведенного пломбировочного материала. В тех клинических ситуациях, когда инородное тело определяется в мягких тканях или под слизистой оболочкой, после отслаивания слизисто-надкостничного лоскута инкапсулированный материал удаляется из-под надкостницы.

В зависимости от места нахождения материала наружную кортикальную пластинку трепанируют по проекции последнего. Необходимо отметить, что часть материала может выпиливаться с костью, так как он локализуется в толще альвеолярной кости. Далее материал выскабливается из костномозгового пространства. При наличии материала в верхнечелюстной пазухе удаляется не только он, но и полипозная, измененная слизистая вокруг него. При выраженных патологических изменениях в верхнечелюстной пазухе операция проводится по типу радикальной гайморотомии с созданием соустья с нижними носовым ходом и тампонадой м пазухи.

Показания к хирургическому лечению
Абсолютные показания Относительные показания
1. Выведение пломбировочного ма­териала в нижнечелюстной канал.
2. Наличие значительного количест­ва пломбировочного материала в верхнечелюстном синусе или незначительного его количества,являющегося причиной обострения одонтогенного гайморита.
3. Корневая киста с выведенным в полость пломбировочным материалом.
4. Периодическое обострение периапикального деструктивного процесса даже при небольшом выведении пломбировочного материала за верхушку корня.
5. Выраженная болевая реакция, сохраняющаяся в течение 14 дней при выведении небольшого количества материала за верхушкукорня зуба.
6. Наличие металлических инструментов в периапикальных тканях с признаками деструкции костной ткани вокруг них и периодическими обострениями процесса.
7. При наличии инородного тела в мягких
Относительными показаниями являются те случаи, когда выведенный пломбировочный материал не вызывает болевой реакции, обострения процесса, при небольших размерах периапикальных изменений, которые купируются физиотерапевтическими и лечебными процедурами. Тут рекомендовано динамическое наблюдение в течение 3-6-12 месяцев.

Необходимо отметить, что успех хирургического лечения и, соответственно, послеоперационного течения определяется давностью локализации материала и его воздействием на окружающую костную и нервную ткань. Выявлено, что наиболее токсичными для нервной ткани являются формалинсодержащие пасты, которые широко используются у нас в стране. Чем раньше удаляется материал из нижнечелюстного канала, области ментального и резцового отверстий, тем легче протекает реабилитационный период и восстановление чувствительности соответствующих областей происходит практиче­ски сразу. Как правило, восстановление нарушенной чувствительности происходит в течение 3-6-12 месяцев.

Лучшим лечением такого осложнения эндодонтического вмешательства, как выведение пломбировочного материала в периапикальные ткани, является профилактика. Поэтому врачам-терапевтам необходимо строго придерживаться всех правил при осуществлении эндодонтических мероприятий, а при пломбировании анатомически близко расположенных верхушек корней зубов к нижнечелюстному каналу или верхнечелюстному синусу исключить применение агрессивных паст.

Таким образом, диагностика и ле­чение данной патологии является сложной, но чрезвычайно актуальной задачей и требует серьезного индивидуального подхода.

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *